ЛОР-патология и хроническая пневмония у детей

М. Р. Богомильский
Доктор медицинских наук, профессор, член-корр. РАМН, В. М. Фейгина, Л. М. Егоров, РГМУ, Москва, ДКБ № 38, Москва

Рисунок 1. Эндоскопическая фотография полости носа ребенка с полипозно-гнойным гаймороэтмоидитом

Болезни органов дыхания — одна из наиболее актуальных педиатрических проблем. К сожалению, распространенность бронхолегочной патологии, в том числе хронической, не только не уменьшается, но, наоборот, увеличивается [5].

Следует отметить, что в последнее десятилетие особенно участились случаи заболевания хронической пневмонией у детей, а также наблюдается рост числа нагноительных форм воспалительных заболеваний легких [3, 5].

Такое утяжеление течения хронического бронхолегочного процесса можно связать с целым рядом сопутствующих проблем, в том числе с имеющимися очагами хронической инфекции в других органах, в частности в ЛОР-органах. По данным различных авторов, ЛОР-патологией сопровождаются хронические неспецифические заболевания легких (ХНЗЛ) в 49–71% случаев [2, 4].

Немаловажное значение в возникновении хронических гнойных очагов в легких и придаточных пазухах носа имеет возросшая резистентность микроорганизмов к антибиотикам, увеличение числа случаев микст-инфекции, а также неблагоприятная экологическая обстановка [10].

Не последняя роль в становлении бронхолегочной патологии принадлежит эндогенным наследственным факторам. Это в основном дефекты системы местной защиты: функциональная недостаточность системы мукоцилиарного транспорта, угнетение фагоцитарной активности макрофагов, нарушение физиологического равновесия pH слизистой оболочки, нарушение ферментативных систем — включая недостаточное количество фермента, например a-антитрипсина или его функциональную неполноценность [6, 7, 9].

Вряд ли можно предполагать, что вышеперечисленные факторы воздействуют только на состояние нижнего отдела дыхательных путей, а верхняя часть респираторного тракта, то есть ЛОР-органы, остается незатронутой. Хотя довольно часто встречаются изолированные поражения бронхолегочного тракта, но, как правило, ХНЗЛ у детей (в частности хроническая пневмония) сопровождаются в большей или меньшей степени выраженными изменениями со стороны верхних дыхательных путей (ВДП).

В ДКБ № 38 с 1995 по 1998 г. нами были обследованы 86 детей в возрасте от 3 до 15 лет с диагнозом хроническая пневмония. Из них 67 человек имели хроническую ЛОР-патологию ВДП. У части детей ЛОР-патология оказалась сочетанной. Структура выявленной патологии верхнего дыхательного тракта представлена в таблице.

При обследовании детей с хронической пневмонией мы применяли представленную ниже диагностическую схему.

• Сбор подробного анамнеза жизни и заболевания ребенка, включая семейный анамнез. Для этих целей применялась специально разработанная анкета (в качестве исходного образца были использованы анкеты пульмонологического и аллергологического отделений НИИ педиатрии и детской хирургии), которую заполняли родители.
• Общеклиническое обследование, включающее осмотр педиатром и хирургом-пульмонологом, стандартный набор лабораторных исследований.
• Бронхологическое исследование, включающее бронхоскопию под наркозом с помощью дыхательного бронхоскопа системы Фриделя и, по строгим показаниям, бронхографию. (В качестве контрастного вещества использовался предложенный Г. Л. Феофиловым еще в 1963 г. желйодон, который легко проникает в легкие до самых дистальных отделов и легко отсасывается через катетер, практически не вызывая осложнений).
• Исследование функции внешнего дыхания.
• Обязательный осмотр ЛОР-врачом с применением специальных оториноларингологических тестов (качественная ольфактометрия, определение транспортной функции носа) и рентгенографии придаточных пазух носа, при необходимости с использованием контрастного вещества. (В качестве контраста был взят йодолипол). Во всех верифицированных клинически и рентгенологически случаях гаймароэтмоидита и гайморита (случаев поражения лобной пазухи практически не встречалось) производились пункции гайморовых пазух.
• Бактериологическому исследованию подвергалось гнойное отделяемое из бронхов (материал для посева берется из глубины бронхолегочного тракта, так как в мокроте больного часто обнаруживается флора из носа или ротовой полости, что несколько изменяет истинную микробиологическую картину), гайморовых пазух (при пункции), носа, задней стенки глотки, миндалин.

Проводилось обязательное исследование чувствительности выделенных микроорганизмов к антибиотикам.

В итоге бактериологического исследования выявлено, что в 83,7% случаев из носа и гайморовых пазух высевалась такая же микрофлора как и из бронхов. У большинства детей микрофлора выделена в виде монокультуры, реже — в виде ассоциации микроорганизмов.

Обычно смешанная флора обнаруживалась на миндалинах при наличии хронического тонзиллита.

Наиболее часто из бронхов высевались различные виды грамположительных кокков, в основном стрептококков (негемолитический, гемолитический, зеленящий пневмококк), реже — непатогенные нейсерии, в единичных случаях — стафилококки, что в основном соотносится с данными различных отечественных и зарубежных исследователей [1, 11, 12]. Та же флора обнаруживалась при микробиологическом исследовании отделяемого из гайморовых пазух и полости носа.

На миндалинах и задней стенке глотки чаще обнаруживалась ассоциация стрептококков с золотистым стафилококком.

Полученные данные микробиологического исследования свидетельствуют о большой вероятности взаимного инфицирования верхних и нижних дыхательных путей при наличии хронического очага инфекции в легких или ЛОР-органах.

Дифференциальная диагностика проводилась с респираторной формой муковисцидоза (при необходимости исследовались хлориды пота — потовая проба), с гранулематозом Вегенера, особенно при наличии деформирующего полипозно-гнойного синуита, с туберкулезом (по данным туберкулиновых проб и рентгенографии).

Дифференциальный диагноз с «синдромом дисфункции ресничек», или так называемым неполным синдромом Картагенера, имеет больше научное, чем практическое значение, так как в плане комплексной терапии мало чем отличается от хронической пневмонии, сочетанной с ЛОР-патологией ВДП [8].

Основываясь на данные вышеизложенных диагностических мероприятий, мы провели комплексное лечение детей с хронической пневмонией и ЛОР-патологией ВДП. Комплекс терапевтических процедур был направлен на санацию гнойных очагов в легких и ЛОР-органах и включал бронхоскопический лаваж с применением 0,9% раствора хлорида натрия, АЦЦ, флуимуцила.

Рисунок 2. Рентгенограмма придаточных пазух носа девочки 14 лет с хронической пневмонией и полипозно-гнойным гаймороэтмоидитом

Как правило, пяти процедур через день оказывалось достаточно. Детям до 12 лет проводилась бронхоскопия под наркозом с применением жесткого дыхательного бронхоскопа системы Фриделя, старшим детям — фибробронхоскопия под местной анестезией с помощью 10 и 2%-ного растворов лидокаина.

В свободные от бронхоскопии дни также через день проводилось промывание полости носа, носоглотки и придаточных пазух носа методом перемещения с помощью ЛОР-установки Modula. Метод перемещения использовался после обязательной лечебно-диагностической пункции гайморовых пазух. Для промывания использовались те же препараты, что и для санации трахеобронхиального дерева.

Девяти детям с диагнозом аденоиды Ш, аденоидит произведена плановая аденотомия под местной анестезией 10%-ным раствором лидокаина.

При выявленном хроническом тонзиллите дети проходили стандартный курс консервативной терапии, включающий промывание лакун миндалин дезинфицирующими растворами в комплексе с УЗИ на подчелюстную область. В двух случаях декомпенсированной формы хронического тонзиллита произведена двухсторонняя тонзиллоэктомия.

Помимо вышеизложенного лечения в комплекс стационарной терапии детей с ХНЗЛ и ЛОР-патологией входили физиотерапевтические процедуры: ингаляции с АЦЦ, флуимуцилом, флуимуцилом-антибиотиком, хлорофиллиптом; лечебная физкультура, массаж.

Рисунок 3. Бронхограмма левого легкого того же ребенка

Особо стоит остановиться на проблеме антибактериальной терапии. Еще Флеминг сформулировал основные принципы применения антибиотиков, которые в общих чертах сводятся к следующему: микроорганизм должен быть чувствителен к используемому антибиотику; доза антибиотика и путь его введения должны обеспечивать максимальное накопление препарата в инфекционном очаге; наконец, антибиотик не должен обладать токсическим действием на макроорганизм.

Помимо этого известно, что в процессе развития хронических воспалительных заболеваний легких с течением времени главным звеном патогенеза перестает быть непосредственно микроорганизм; немаловажную роль здесь играют нарушения структуры воспаленной ткани и изменение местного иммунитета.

Исходя из вышеизложенного, мы применяли антибиотики только при наличии явного обострения ХНЗЛ или ЛОР-патологии с обязательным учетом антибиотикограммы.

После проведенного лечения дети выписывались в удовлетворительном состоянии и с хорошим самочувствием. За детьми велось катамнестическое наблюдение от 6 месяцев до 2 лет.

За время наблюдения за 67 детьми, имеющими сочетанную ЛОР-патологию и хроническую пневмонию, у 42 человек отмечалась выраженная стабилизация процесса, заключающаяся в сокращении числа обострений как со стороны бронхолегочного процесса, так и со стороны ЛОР-органов.

Таким образом, в результате проведенного нами обследования мы можем рекомендовать всех детей с ХНЗЛ обязательно обследовать у ЛОР-врача, независимо от наличия жалоб, а также комплексное лечение таких детей и диспансерное наблюдение у пульмонолога и оториноларинголога.

Литература

1. Баймуратова М. А. Микробиологическая диагностика и изучение некоторых вопросов морфогенеза неспецифических заболеваний легких. Дис. канд. мед. наук, Алма-Ата, 1991.
2. Гарджимирзаев Г. А. Клинико-лабораторные материалы по вопросу о связи некоторых заболеваний верхних дыхательных путей с хронической пневмонией в детском возрасте. Дис. канд. мед. наук., Л., 1969.
3. Гарджимирзаев Г. А. Очаги инфекции верхних дыхательных путей и острая пневмония у детей. Вест. оториноларингологии, 1980, № 1, с. 16-20.
4. Гарджимирзаев Г. А., Лившиц М. В. Заболевания верхних дыхательных путей и хроническая пневмония у детей. Журн. ушных, горловых и носовых болезней, 1980, № 4, с. 39-43.
5. Новиков В. И. Разработка системы диагностики и этапного лечения локализованных форм хронических неспецифических воспалительных заболеваний легких у детей. Дис. канд. мед. наук, Пермь, 1991.
6. Портенко Г. М. Измененный иммунный статус как внутренний фактор риска развития полипозного риносинуита. Сб. Рос. ринология, М., 1994, № 2, с. 27.
7. Armengot M., Escribano A., Carda C., Basterra J. Clinical and ultrastructural correlation un nasal mucociliary function observed in children with recurrent airways infection. // Int. J. Pediatr-Otorhinolaryngol. 1995, May. 32(2), 143-51.
8. Dombi V. H., Walt H. Primare ziliare dyskinesie, «immotile-cilia syndrom» und Kartagener-Syndrom: diagnostic criteria. // Schweiz-Med-Wochenschr. 1996, Mar, 16, 126(11), 421-33.
9. Hutchison D. C. S. Proteinase inhibitor deficiency // Respiratory Medicine Second edition. W.B. Saunders Company LTD. 1995, 37(2), 8.
10. Macfarlane J., Prewett J., Rose D., Gard P., Guion A., Cunningham R., Myint S. A prospective, case control study of the aetiologt of community acquired lower respiratory tract infections in adults who fail to improve sith initial antibiotics. // BMJ, 1997, 315, р. 1206-1210.
11. Stafford C. T. Otolaryngol. // Head Neck Surg. 1990, Vol. 103, р. 870-874.
12. Winther B., Gwaltney J. M. Otolaryngol. // Head Neck Surg. 1990, Vol. 103, № 5/2, р. 876-878.